摘要：
目的  探討影響脈動真空壓力蒸汽滅菌器滅菌效果的因素，找出原因及時糾正保證滅菌質(zhì)量。
方法  通過日常滅菌，每鍋用標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包外貼化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡、留點(diǎn)溫度計和生物指示劑。對2160鍋10800例進(jìn)行試驗(yàn)觀察。
結(jié)果  化學(xué)指示膠帶全部合格，化學(xué)指示卡15例變色不均勻，36例滅菌包潮濕，生物監(jiān)測1例不合格。
結(jié)論  嚴(yán)格按照操作程序和裝放要求，正確使用化學(xué)指示劑是確保滅菌效果的關(guān)鍵。

    關(guān)鍵詞  脈動真空壓力蒸汽滅菌；不達(dá)標(biāo)；原因分析

    壓力蒸汽滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生的主要手段，是目前醫(yī)學(xué)*域使用**廣泛、**經(jīng)濟(jì)、滅菌效果**可靠的一種滅菌方法，近年來，我們對脈動真空壓力蒸汽滅菌器，采用物理、化學(xué)、生物等監(jiān)測方法進(jìn)行觀察分析。

    1  材料與方法

    1.1  材料  化學(xué)指示膠帶、指示卡、B-D指示圖紙、生物指示劑。嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片含菌量為5.0×105～5.0×106CFU/片，標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包體積為30cm×30cm×25cm。

    1.2  方法

    1.2.1  B-D試驗(yàn)  滅菌器在每日使用前冷鍋將B-D指示圖紙置于試驗(yàn)包的中央，將試驗(yàn)包平放于滅菌器底部靠近柜門與排氣口附近，抽3次真空，經(jīng)132℃～134℃滅菌3.5～4min干燥、排空、打開鍋門,取出B-D試紙觀察變色是否均勻。

    1.2.2  實(shí)驗(yàn)方法  將化學(xué)指示卡、留點(diǎn)溫度計、生物指示劑置于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包的中心部位，外貼化學(xué)指示膠帶，置于滅菌器中溫度難以達(dá)到之處,每鍋放置5個點(diǎn)(上層中部、中層右前左后、下層右后和排汽口20cm處)。經(jīng)過一個滅菌周期，打開鍋門，取出標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包，檢查化學(xué)指示膠帶、指示卡變色是否均勻，留點(diǎn)溫度計所表示的溫度是否符合要求，嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片，在無菌操作下從袋中取出并移種菌片溴甲酚紫蛋白胨培養(yǎng)液中；自含式指示劑取出后，將蓋朝上垂直于手中，用夾子夾住菌管下部，壓碎安瓿，使培養(yǎng)基與菌片混合在一起，置于56℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)48h。同時接種陰性和陽性對照,觀察結(jié)果。結(jié)果判斷培養(yǎng)管內(nèi)培養(yǎng)基不變色為無菌生長，培養(yǎng)基由紫色變?yōu)辄S色時則滅菌失敗，滅菌處理后菌片和陰性對照培養(yǎng)全部無菌生長，陽性對照有菌生長，即可判定為滅菌合格。

    2  結(jié)果

    經(jīng)2160次監(jiān)測10800例，化學(xué)指示膠帶全部合格，化學(xué)指示卡15例變色不均勻，36例滅菌包潮濕，B-D試驗(yàn)有2次變色不均勻，生物監(jiān)測1例不合格。

    3  原因分析

    3.1  暴露控制-指示膠帶  是因?yàn)橹甘灸z帶只用于監(jiān)測滅菌物品是否經(jīng)過壓力蒸汽滅菌處理,不指示壓力蒸汽滅菌效果,所以全部合格。

    3.2  包裹控制-化學(xué)指示卡  其顏色的深淺用于考核每個包裹內(nèi)的滅菌情況。綜合反映時間、溫度、飽和蒸汽三要素，只有當(dāng)三要素達(dá)到終末點(diǎn)，變色完全，指示卡變色不均勻尤其是中間淺褐色、外周黑色有冷氣泡存在。褐色或灰色底紋上有深褐色或黑色條紋，蒸汽過濕。呈灰色或銀灰色時為超高熱現(xiàn)象。另外化學(xué)指示卡變色不均勻和濕包現(xiàn)象是因?yàn)?包內(nèi)放置治療盤時,化學(xué)指示卡過于緊貼金屬內(nèi)蓋,金屬器械疊放時,未用紗布隔開。消毒時盛放器械的治療盤未采用閉式篩孔容器，而用普通無孔容器，冷凝水使其過早潮濕，滅菌包過于靠近滅菌器的內(nèi)壁。消毒包未按規(guī)定打包，體積過大冷空氣聚集在包的中心部位，難以排出。由于濕包浸潤指示卡。滅菌石蠟油時，石蠟油滲出沾染外包布引起油漬等。

    3.3  B-D試驗(yàn)圖測試紙邊緣黑中央部位顏色變淡 

 一是真空系統(tǒng)出現(xiàn)故障,真空泵與電機(jī)傳動軸之間的密封圈損壞；滅菌室管道與真空泵進(jìn)口連接處漏氣。

二是滅菌器預(yù)熱時間不夠，造成夾層壓力未達(dá)0.2MPa即啟動真空程序,使不飽和蒸汽和部分冷空氣送入柜室內(nèi),造成室內(nèi)冷凝水排除不徹底,冷空氣氣團(tuán)殘留。

三是B-D試驗(yàn)包布反復(fù)使用后未經(jīng)洗滌和新包布清洗不徹底,其密度增加,加之測試圖的化學(xué)物質(zhì)粘貼于布巾表面,使蒸汽不易穿透,影響指示圖變色。四是鍋門密封圈老化破裂，門自鎖皮碗破裂和門鎖皮碗固定螺絲松弛等引起密封不嚴(yán)造成鍋門漏氣。

    3.4  負(fù)荷控制-生物監(jiān)測  加強(qiáng)生物監(jiān)測是提高消毒滅菌質(zhì)量的可靠保障，可以真實(shí)反映滅菌物已達(dá)無菌狀態(tài)。生物監(jiān)測不合格,主要是滅菌器漏氣,柜室密封性能下降,不能維持規(guī)定的有效負(fù)壓。

    3.5  人為因素與滅菌效果的關(guān)系  滅菌包大小適宜,不可過大過緊,包過大,蒸汽穿透時間延長,包過緊蒸汽穿透受阻,影響滅菌效果。

    4  加強(qiáng)防范措施

    4.1  加強(qiáng)對滅菌員的管理 

進(jìn)行了滅菌員上崗技術(shù)操作規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)過學(xué)習(xí)使他們明確滅菌概念，必須掌握消毒滅菌的基礎(chǔ)知識,熟悉滅菌器的工作原理，了解滅菌器的性能，易發(fā)生故障的原因及排除和維修方法。對老化或有故障的零件要給予及時更換，以免影響滅菌效果。

對B-D試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)包反復(fù)使用時要徹底清洗。嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)范，工作中應(yīng)根據(jù)物品種類的不同選擇適宜的、有效的滅菌方法，正確掌握滅菌器操作程序及裝載要求，滅菌物品擺放時，上下左右相互間隔一定的距離，避免滅菌包貼靠滅菌柜門和內(nèi)壁，以防吸入較多的冷凝水；不同類的物品分開滅菌，玻璃瓶器皿滅菌時應(yīng)開口向上或側(cè)放，以利于蒸汽進(jìn)入和空氣排出。每次滅菌進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測，保證滅菌效果。對植入性手術(shù)器械包每次滅菌均做嗜熱脂肪桿菌芽胞生物培養(yǎng)，滅菌后經(jīng)快速培養(yǎng)為陰性，方可使用，并做好詳細(xì)記錄。

    4.2  改進(jìn)滅菌器  是在緊鄰滅菌器的汽管上安裝1個汽水分離器，利用分離器內(nèi)的隔板，形成一個U型通路，當(dāng)蒸汽進(jìn)入后其中的水分在重力的作用下經(jīng)排氣管排出，另外，為排出汽管中的冷凝水，每日**通汽時采用蒸汽循環(huán)排水法，即先關(guān)閉滅菌進(jìn)汽閥，讓蒸汽在管道中反復(fù)循環(huán)與汽水分離系統(tǒng)作用10min后開啟排汽閥排汽5min，待柜室內(nèi)汽水分離器排水口僅有少量水滴流出時，再開啟滅菌器進(jìn)汽閥，保證了蒸汽質(zhì)量［1］ 。

    4.3  定時抽檢滅菌器各系統(tǒng)  采取定時抽檢滅菌器系統(tǒng)的汽控閥、氣墊圈,及時檢查各種壓力表、溫度儀抽汽管道上的單項(xiàng)閥，定時檢查進(jìn)汽排汽電磁閥，對滅菌器定時進(jìn)行安全檢修，及時排除故障，確保滅菌器正常運(yùn)行。

    4.4  正確實(shí)施物理、化學(xué)、生物監(jiān)測是保證滅菌效果的重要管理措施

    4.4.1  物理監(jiān)測 

主要監(jiān)測壓力表、溫度器、記錄儀指示燈、留點(diǎn)溫度計等。通過物理監(jiān)測可顯示滅菌器是否在正常運(yùn)轉(zhuǎn)，可以直觀滅菌情況，及時發(fā)現(xiàn)問題。留點(diǎn)溫度計每次滅菌前甩**50℃以下，置于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包中央，將檢測包布放于排氣口的位置，滅菌完畢后根據(jù)所顯示的溫度分析滅菌效果。同時可檢查滅菌器內(nèi)溫度是否一致。

    4.4.2  化學(xué)監(jiān)測 

一是B-D試驗(yàn):是專門監(jiān)測預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器空氣排除效果的實(shí)驗(yàn),通過B-D試驗(yàn)監(jiān)測能及早發(fā)現(xiàn)滅菌問題的先兆,避免局部滅菌物品因空氣團(tuán)存在而未能達(dá)到滅菌效果。

二是化學(xué)指示膠帶：作為滅菌的標(biāo)志物，粘貼于滅菌包的封口處，起封口作用和監(jiān)測物品包裝的表面情況。

三是化學(xué)指示卡：在實(shí)際工作中,包內(nèi)化學(xué)指示卡在布類包中的監(jiān)測結(jié)果與生物指示劑監(jiān)測結(jié)果基本一致,但在金屬和玻璃類器械包監(jiān)測的結(jié)果與生物指示劑監(jiān)測結(jié)果存在較大的差異。

包內(nèi)化學(xué)指示卡一般都是采用印刷的方式將化學(xué)指示劑附著紙片上，使用時化學(xué)指示劑經(jīng)常會被監(jiān)測物品直接接觸，容易受到被監(jiān)測物品在滅菌時所產(chǎn)生的冷凝水影響。在布類包正常滅菌效果監(jiān)測過程中，由于布類材料具有較強(qiáng)的吸水性和良好的透氣性，滅菌時包內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水被布類材料吸收或排出包外，不影響化學(xué)指示劑變色，而監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確，在金屬或玻璃類器械包內(nèi)監(jiān)測時，金屬和玻璃沒有吸水性，滅菌時產(chǎn)生的冷凝水易積聚浸濕包指示卡，使指示劑接觸水分過量而變色發(fā)生異常，即使滅菌器成功也會發(fā)生指示卡變色不均勻或變色模糊等現(xiàn)象。**終失去監(jiān)測意義，因此，包內(nèi)指示卡主要適用于布類包的滅菌效果監(jiān)測，如需要用金屬或玻璃類器械包，則應(yīng)在對包內(nèi)指示卡進(jìn)行必要的隔水保護(hù)措施方可保證監(jiān)測效果［2］ 。

    4.4.3  生物監(jiān)測  生物監(jiān)測是使用活的微生物制成的指示劑,它根據(jù)微生物的死亡情況來判斷滅菌是否成功，這是確定壓力蒸汽滅菌是否有效的**可靠方法。多年來由于我們定期對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行科學(xué)有效的監(jiān)測方法，嚴(yán)把各環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)壓力蒸汽滅菌過程的管理，取得了理想的效果，即滅菌物品合格率100%，保證了物品的消毒滅菌質(zhì)量和預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生起著重要的作用。

    【參考文獻(xiàn)】
    
    1  **小婭，夏唯，鄧風(fēng)化.壓力蒸汽供汽系統(tǒng)對B-D試驗(yàn)的影響.中G消毒學(xué)雜志，2005，22（1）：21.

    2  魏靜容，李彬.化學(xué)指示卡滅菌效果監(jiān)測分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（3）：297-298.